A7：理论
□吕建辉
医疗保障问题是人民最关心最直接最现实的利益问题，与人民生命健康、医药卫生事业发展、经济社会稳定紧密相关。控制医疗费用的增长已成为社会关注的热点，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中指出，“持续推进医保支付方式改革”“推广按疾病诊断相关付费”。疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于控制医疗费用增长、提升医疗服务管理和实施医保付费的一种手段，这种方式兼顾了医—保—患三方利益，将药品和耗材内化为医疗机构成本要素，有利于调动医院和医务人员有效降低成本，从而提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，促进医疗机构运行机制转换。大足区第三次党代会擘画了加快做靓享誉世界的文化会客厅、建强链接成渝的“两高”桥头堡，奋力建设富裕文明和谐美丽幸福新大足的美好蓝图，明确提出了要全力做好“国际文旅名城、特色产业高地、城乡融合示范”三篇大文章。稳步推进医保支付方式改革是推动医疗保障高质量发展的重要组成部分，是全力做好“三篇大文章”、建设富裕文明和谐美丽幸福新大足的客观需求，是提高人民群众的幸福感、安全感的有效路径。
实施背景
大足区于2019年确定为DRG付费试点区县，2021年11月国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），明确从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。2021年10月底，大足区医保支付方式改革试点（即DRG支付方式改革试点）工作顺利通过国家医疗保障局专家组交叉调研评估并获得实际付费资格。自此，大足区人民医院纳入全市首批（分别为大坪医院、重医附属二院、市五院、大足区人民医院）DRG实际付费医院，并于2021年12月初正式开始实际付费。DRG（Diagnosis-related Groups，疾病诊断相关分组）即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将患者分入若干诊断组，并对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式，其目标是减少按服务项目付费，实现医院、医保与患者三方共赢。这种分组的存在主要服务于医疗支付、医疗卫生服务、医疗质效、医疗安全四方面。从医疗支付入手，医保部门结合DRG分组和区域范围内的平均治疗水平制定的付费标准，并按照此标准向医院支付实发医保费用。若医院通过提高治疗效率或合理控费等手段，使实发病组次均医保费用低于区域内平均水平，那么结余部分就是医院的盈余，相反超出部分也得由医院自行承担。DRG付费制度的应用不仅能够有效控制医疗费用的不合理增长，还可以倒逼医院提高服务效率与效能，在一定程度上缓解过度医疗、过度检查等问题。
坚持以人民为中心的发展思想，提高医保基金使用效率，是重庆市“十四五”时期“切实保障和改善民生”重点任务的工作要求。大足区作为成渝地区双城经济圈建设中的“桥头堡”，立足人民群众根本利益，将持续深化医保支付方式改革作为推进医保高质量发展的重要抓手和撬动杠杆。开展DRG付费工作，是结合医保工作实际，缓解医保基金收支压力，探索医院精细化管理，减轻患者就医负担，实现医保患三方共赢的必然要求。
工作成效
一、医院内部管理更加完善。2019年10月，大足区人民医院获批DRG付费改革试点资格，整体改革工作按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”思路推进，推动了医院内部管理向精细化管理转变。一是精心规划。DRG模拟运行和实际付费后，区人民医院建立院内多部门协调管理机制，强化医保服务质量管理和DRG病例的分析与反馈，医疗服务能力进一步提升。通过对人民医院改革试点的业务指导与规范管理，着力提升管理效能，打造我区DRG付费改革工作样板。二是对标正本。模拟付费期间，多次到医院进行现场培训，讲解DRG相关政策知识，深入临床一线指导DRG相关业务，医务人员对病案首页填写合格率由79.59%提升到的92.83%。医院管理人员在学习掌握DRG付费工作技能的同时，充分认识DRG付费改革的方向和目的，从而转变的粗放式管理理念，不断强化自我管理主动适应新变化，做到因病施治，逐渐提高成本管控意识，减少过度检查和治疗的风险。
二、医保基金使用效率得到提高。DRG付费改革工作倒逼试点医院强化医保监管水平，围绕DRG付费可能诱导的医疗行为异化问题，每月对高倍率、低倍率病例进行重点审核、分析，及时发现不合理临床诊疗行为，使医保基金每一分都用在刀刃上。大足区人民医院作为全市首批DRG实际付费医院，正式运行后，2021年12月至2022年5月，DRG结算总病例数21013例，病组数573组，入组率为99.97%；医疗总费用20149.06万元，整体结余894.36万元。迄今已有开州区、丰都县等多家区县前来观摩学习。
三、患者费用负担水平逐渐降低。大足区医保局将试点医院的“住院率”“住院大病率”等指标纳入考核，严把入院指征，监管门诊小病住院等违规行为，控制不合理医疗费用。试点医院收治病种结构进一步优化，有效地助推了大足区分级诊疗工作开展，使三级医疗资源配置与不同患者的需求更加切合。2022年1月—5月住院次均费用为9848.33元，相比2021年同期，住院次均费用下降563.47元，下降率达到5.41%，在费用下降的同时，居民医保报销率达到59.51%，相比提高4.16%。一降一升的叠加效应让患者真正享受到了改革带来的实惠。在DRG支付方式下，医疗机构降低成本、控制费用成为一种必然趋势，长此以往，医疗机构各科室各病种会逐渐形成一套诊疗高效、成本优化的治疗方案。
存在的问题
一、智能审核系统需进一步完善。目前运行的DRG监管系统能够对异常数据提出预警信息，但在实际操作过程当中，会出现“假阳性”的情况，另外信息统计功能不全面，无形中加大了人工审核工作量。
二、专业人才队伍需进一步培养。DRG支付方式改革工作政策性强，各级医保经办机构专业人员都相对紧缺，审核力量相对薄弱。
三、激励措施需进一步加强。按照现有规定，清算时对医疗机构DRG基金补偿比最高不超过105%。综合全市改革推进情况，105%的最高限设置较低，不利于保护医疗机构合理控费的积极性。
工作建议
一、保持医保基金收支平衡。探索医保基金总额预付制转变为DRG预付制，就病组付费标准与医院达成协议，促进“以收定支、收支平衡、略有结余”，助力医保付费精细化管理，医疗资源使用合理有效。
二、加强专业化人才队伍建设。电子病历是实施DRG付费的依据，其质量直接影响分组质量和改革效果。目前，大足区DRG付费工作相关专业化人才依旧紧缺，需要进一步加强专家指导、实地培训工作，继续贯彻“引进来，走出去”战略，培养更多专业化人才，持续提高数据质量。
三、抓实常态化全流程监管。逐步建立居民、职工DRG病例分组初审，医保经办机构、医院双向沟通反馈意见后终审付费的网络审核机制。抓实抓细事前、事中、事后全流程监管，重点监管高编高靠、分解住院、推诿病患、转嫁住院费用、虚假住院等违规行为，开展不定期督查、病案抽检、患者随访等，将日常监测结果与结算费用直接挂钩。动态监测DRG实际付费的成效数据，抓住重点指标，监控药品费、耗材费等成本控制难点，强化试点医院成本管控意识。
四、总结经验逐步扩大试点。及时解决攻坚突破中的问题，总结行之有效的经验做法。结合大足区实际，积极应用所积累的DRG付费改革数据，协助试点医院制定符合自身发展定位、履行社会责任、巩固优势病组、开拓特色病组、实现质量—成本—效率最优均衡的长期发展战略。适时扩大试点医疗机构范围，让大足区每家医疗机构都可以从改革中获得效益，建立以提升服务质量、合理控制成本、规范临床诊疗、提高医保基金使用效率为核心的医保支付管理体系。